日比谷便り ~スウェーデンデンタルセンター オフィシャルブログ~

患者様、コース受講生、歯科医療関係者への最新情報です。

Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナー第8回:WHITE CROSS

長かった全8回コースも最後まで緊急事態宣言の中、とうとう最終回をむかえました。
最終回はWHITE CROSSの新スタジオで行いました。
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講義中に今年の9月から対面での弘岡秀明歯周病学1年コースが再開される予定であることがアナウンスされました!時間の都合で講義できていないTrauma from occlusionなど気になる方は、久しぶりの対面でのコースにご参加ください!
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WHITE CROSS新スタジオ

最終回の講義前半は、SPTをスカンジナビアやアメリカからのゴールドスタンダード論文で解説しました。
KnowlesらRamfjordのグループは術後8年間のフォローアップで、歯周治療の術式にかかわらず3ヶ月に1回のメインテナンスにより健康が維持できたことを報告しています。
Nymanらも外科処置後、SPTにより健康を維持することができたと報告していますが、術後6ヶ月に1度のスケーリングのみのグループでは高い口腔衛生状態を維持することができず歯周病の再発を起こしています。リコールができない患者および環境では外科処置を行うべきではないと言えます。
Axelssonらの30年に渡る一連の研究から、長期経過においても定期的なメインテナンスにより齲蝕と歯周病の発生率、および歯の喪失は非常に小さかったことがわかります。この一連の研究でも、その他多くの研究と同様、メインテナンス期間中に縁上のPMTCだけ行なっていたわけではなく、SRPも行なっていたことから、病気の進行があれば早期の治療的介入が行われていることが分かります。
Matulieneらベルン大学のグループによるとPPD>6mmではBoPに関わらず、歯を喪失するリスクが高くなることが報告されています。1つのパラメーターから予後を予測することは困難ですが、SPT時に正確な診査、診断を行い、個々の状況に応じて再治療の可否を判断することが必要となります。また、再感染が起こってしまった原因の分析を行い、改善をしなくてはなりません。
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左からWHITE CROSS共同経営者の田代先生、弘岡先生、WHITE CROSS CEO赤司先生

後半は、前回時間がなく講義できないかったインプラント周囲炎の治療を解説しました。
Charalampakisらの後ろ向き調査によると、インプラント周囲炎に対する治療方法は確立されていないため、色々な治療がされていますが、インプラント周囲炎の治療は45.3%しか成功しておらず、特に、インプラント周囲炎が早期に発症した場合は治療が難しいとしています。
また、弘岡先生のイエテボリ大学大学院の同級生のSerino先生によるインプラント周囲炎の治療後のレポートによると、抗菌薬の全身投与とポケットエリミネーション、骨整形による外科処置後、2年間で77%が成功しています。被験者のインプラント上部構造は磨きやすい形態に修正され、プラークスコア、ブリーディングスコアはともに低い状態が維持されています。Serino先生は、毎回上部構造を外し、プロービングを行い、残存するポケットに対しては縁下のスケーリングをしています。その後、術後5年のレポートでも厳格なサポーティブセラピーによりインプラント周囲の状態は維持されています。
Heitz-Mayfieldらもインプラント周囲炎の治療後5年間のフォローアップで、サポーティブセラピーにより手術後に得られたインプラント周囲の状態が大部分の患者で維持されたと報告しています。
Serino先生らは、さらに今年発表した術後10年のレポートでも、外科処置後に達成されたインプラント周囲の健康状態はほとんどのインプラントで維持され、また、外科処置後もリスクの残存するインプラントも厳格なサポーティブセラピーが伴えば安定した状態の維持が可能であると報告しています。
そのSerino先生に著者自ら論文を解説してもらった弘岡先生とのZoom対談のビデオのダイジェストを、ピエトロ・マスカーニの優雅な音楽に乗せてお届けしました。
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最後に総括と質疑応答を行い、無事、全8回の講義を終えました。
歯周治療の主な目標は、患者に口腔衛生習慣を動機付けることである!
今からでも振り返り視聴ができます。まだ間に合います!
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また、大ヒットテキスト「Dr.弘岡に訊く臨床的ペリオ講座」が大幅な書き換え、加筆後、近日リリースされますのでご期待ください。 
WHITE CROSS CEO 赤司先生ならびにスタッフの皆様のおかげで、全8回という長丁場のウェビナーを無事終えることが出来ました。色々なご配慮ありがとうございました。 
  • Posted by sweden_dc
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Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナー第7回:WHITE CROSS

皆様の毎月の唯一の楽しみDr.弘岡ペリオコースウェブセミナーも、あと2回となってしまいました。
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第7回の前半は、歯周病患者のインプラント治療について講義しました。
現在のオッセオインテグレーテッドインプラント発祥の地であり、その最前線であった時代にスウェーデンに留学していた弘岡先生ならではのインプラント治療の歴史を、裏話を交えながら講義しました。

Lekholmらは、後方、前方遊離端部分欠損患者へのインプラント治療後、5年のフォローアップで、93.3%と高いインプラント生存率を報告していますが、インプラントはもちろん、天然歯にもほとんどプラークの付着がみられないことから、口腔衛生が確立された口腔内へインプラントが埋入され、術後も適切な口腔衛生が維持されていることがわかります。Jemtもブローネマルククリニックでの30年間のインプラント生存率を、無歯顎で93.3%、部分欠損で95.3%と報告しています。歯が喪失した理由はわかりませんが、適切な口腔衛生が確立された口腔内であれば、インプラントの生存率は非常に高いことが分かります。
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一方、Hulitinらは、部分欠損歯列に用いたインプラントの周囲に2mm以上の骨の喪失があった部位には、歯周病原因菌が必ず存在したと報告しています。口腔内に歯周病原因菌が存在するであろう重度の歯周病患者にインプラントを応用して良いのでしょうか?
Leonhardtらは、コントロール群との比較ではありませんが、重度歯周病患者にインプラント治療した10年後のインプラント生存率を94.7%、歯の生存率を87%と報告していますので、歯周病患者も適切な歯周治療後、口腔衛生が確立されていればインプラント治療は可能であることがわかります。 

Hardtらは、歯周病で歯を喪失したと思われるグループと、それ以外の理由で歯を喪失したと思われるグループの5年間のフォローアップで、インプラント失敗率をそれぞれ、8.0%、3.3%と、歯周病グループの方が悪かったと報告しています。
Karoussisらも10年間の前向き研究で、統計的有意差は無いとしていますが、インプラント生存率を慢性歯周炎の既往があるグループで90.5%、慢性歯周炎の既往の無いグループで96.5%、また、10年間のインプラント周囲炎の発生率は28.6%と5.8%であるとしており、慢性歯周炎の既往のある患者は有意に高い生物学的問題の発生が見られたとしています。

広汎型侵襲性歯周炎患者へのインプラント治療は、Mengelらの10年間の前向き研究によると、プラークインデックスに差がなかったにも関わらず、インプラント生存率を健康なグループで100%、広汎型侵襲性歯周炎グループで83.3%としています。さらにその後の最長15年間の追跡研究で、健康なグループと広汎型侵襲性歯周炎グループで、インプラント生存率はあまり変わらない(100% vs 96%)が、インプラント周囲粘膜炎(56% vs 40%)やインプラント周囲炎になりやすい(26% vs 10%)ことを報告しています。広汎型侵襲性歯周炎を治療した患者は、インプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎に罹患しやすく、インプラントの生存率と成功率が低くなるので、この様な特殊な患者群へのインプラント治療は、専門医が行なった方が良いのかもしれません。
歯周病患者にインプラントを用いる場合は、インプラント周囲に問題を起こしやすいので、適切な術後管理は必須となります。患者にも治療前にメインテナンスが必須であることを説明しておかなければなりません。
また、未治療の歯周病患者におけるインプラント生存率の報告はありません。疾病の診査、診断、治療ができない病院でのインプラント治療が上手くいかないことは容易に想像できます。
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重度歯周炎により歯を喪失した患者は、う蝕等で歯を喪失した場合に比べ、骨の喪失量が多くインプラントの埋入自体が難しくなってしまうことが多々あります。講義では骨が少ない時の対処法である、ショートインプラント、カンチレバーの応用、傾斜埋入を解説しました。

Thomaらのシステマティックレビューによると生物学的合併症や費用、サイナスリフトによる手術時間を考慮するとショートインプラントはより良い治療選択肢であるとしています。また、Wennstromらはインプラント上部構造におけるカンチレバーで骨の喪失に差はないこと、Koutouzisらにより歯周病患者にインプラントの傾斜埋入をしても5年間で骨の喪失量に差はなかったことが報告されています。これらの対処方法とインプラントを利用した歯周補綴治療をスウェーデンデンタルセンターでの症例を用い解説しました。
詳しくは症例も多く掲載されております名著を参考にしてください!

後半は弘岡先生が帰国時から警鐘をならしているインプラント周囲病変についての講義でした。
インプラント周囲炎の発生率はDerksらのスウェーデンでの大規模な疫学調査によると、インプラント埋入9年後、患者レベルで32%にインプラント周囲粘膜炎、2mm以上の骨喪失を基準とすると14.5%にインプラント周囲炎が認められたと、決して少なくない割合を報告しています。
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弘岡先生がProf. Renvertと共著した国際歯科連盟(FDI)のインプラント周囲組織の診査診断についてのコンセンサスレポートには病気はもちろん、健康についても明記されています。これらの診査診断は正確なプロービングやX線写真を撮影することができなければ行えません。 
インプラントは歯と違いCEJの様な基準点がなく、インプラントメーカーや埋入時の深度などにより条件が異なってしまうため、正確なベースラインデータおよび定期的にデータ(PPDと骨レベル)をとることは、鑑別診断にもインプラントの状態を知りその処置のためにも必要不可欠です。
インプラント周囲炎になると確定した治療方法は見つかっていませんが、インプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎の境界はわかりにくく、初期のインプラント周囲炎と粘膜炎を誤診しやすいので、適切な診査診断をして辺縁骨の喪失を阻止あるいは軽度に抑えることが大切です。

インプラント周囲炎の治療に関しては時間がなくて講義できませんでした…
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インプラントを埋入しなければインプラント周囲病変は起こらず、歯を抜かなければインプラントも埋入されません。インプラントを埋入する前に歯の保存に努めましょう!

次回はいよいよ最終回です。良く睡眠をとって臨みましょう!
  • Posted by sweden_dc
  • 16:26 | Edit

Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナー第6回:WHITE CROSS

全8回のコースも6回目となり、講義もいよいよ疾病治療後のリハビリテーションのフェーズに入りました。歯周病で支持組織を喪失してしまった歯が、口腔内で再び機能と審美性を回復するために必要な矯正治療と歯周補綴治療について解説しました。
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弘岡先生が留学していた時代のイエテボリ大学歯周病科は、臨床医が多く、歯周病の治療はもちろん、歯周治療後の補綴処置も自分達で行なっていたとのことで、疾病治療からリハビリテーションまで、その最前線にいたLindhe教授やNyman先生から直接学べたことは羨ましい限りです。

そのLindheとNymanは支持組織の50%以上を喪失した歯でも固定性架橋義歯で保存することができることを報告していますが、この様な補綴治療は、高度なプラークコントロールができている患者のみ治療可能であり、当然、歯面のバイオフィルムの存在を診断できない歯科医は処置すべきでないと記しています。また、補綴治療に際しても、技術的工程を十分に理解して適切に行わなければなりません。
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Tanらはコンベンショナルなブリッジの生存率は10年で89.1%と、Pjeturssonらのインプラントサポートブリッジの10年生存率80.1%と比較しても遜色ない生存率を報告しています。しかし、補綴治療は治療費も高額になりますので、術者も患者も恒久的な解決策であって欲しいと願い、信じてしまいますが、一度削られた歯がもとより健康になることは無いので、患者による適切な口腔衛生管理と、入念に管理されたメインテナンスプログラムにより、劣化を遅らせることしかできないのかもしれません。残念ながら、補綴治療は恒久的な解決策ではないことは患者にも言っておかなければならないのでしょう。講義では、口腔内に補綴装置を長く維持するための対応の仕方も少しだけ紹介しました。

後半は歯周病患者の矯正治療の講義でした。Brunsvoldのレビュー論文によると重度歯周病患者の30−56%に病的歯牙移動がみられると報告されています。多くの歯周病罹患患者に矯正治療が必要となります。炎症のコントロールがされていない楔状骨欠損の存在する歯の矯正治療はもちろん禁忌ですが、炎症がコントロールされていれば、支持組織が減少した歯でも矯正治療は可能です。補綴治療と同様に、矯正治療を開始する前にも歯周治療を行って炎症を取り除くこと、また矯正治療中適切な口腔衛生を維持すべきです。 
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咬合崩壊を起こした重度歯周病治療後のリハビリテーションには、複雑な治療が必要になるため、矯正医や補綴医とのインターディシプリナリーな治療が必要になり、術前に綿密なディスカッションにより治療計画を立て、術者それぞれおよび患者が治療のゴールを共有しておかなければなりません。

細かいhow-toはとても紹介しきれなかったので、やはり対面での実習付きコースが復活することが望まれます。 

次回は歯周病患者へのインプラント治療です。2017年に発刊された弘岡先生の名著「歯周病患者のインプラント治療」もありますので、参考にされてください。
  • Posted by sweden_dc
  • 10:40 | Edit

Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナー第5回:WHITE CROSS

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WHITE CROSS Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナーもいよいよ後半に入りました。
今回も親切な弘岡先生は、前回、回答しきれなかった質問への回答をしました。

第5回のテーマである、歯周病に罹患した分岐部への対応は我々を悩ませる大きな問題なので、楽しみにされていた方も多いのではないでしょうか。
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分岐部への積極的な対応としては、トンネル形成、ファーケーションプラスティー、歯根切除や歯根分割などがあり、その予後を評価した研究も多くありますが、術前に多くの歯が抜歯されていることには注意が必要ですが、Hamp1975やCarnavale1998のように高い生存率を示す論文がある一方、Langer1981の10年フォローアップ研究のように5年を越えると生存率が悪くなる論文まで、予後に幅があります。このようなことも治療方針を悩ませる原因なのかもしれません。
Buhlerらの報告ではヘミセクションを行なった治療の失敗率はインプラント治療の失敗率と差が認められなかったことから、抜歯をしてインプラントを埋入する前に、治療のオプションとして考慮して良いのかもしれません。
いずれにしても、根分岐部病変への対応は、初期の適切な診断と適応症の選択、患者自身のプラークコントロール、適切なSPTの全てが、重要となりそうです。
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後半は、文献的考察の前半とは打って変わって、分岐部への各種対応方法を、スウェーデンデンタルセンターでの症例写真や動画を閲覧しながら、最大級のボリュームで解説しました。歯根切除療法では、抜去に至る原因は、歯周病的な問題よりも歯根破折などが多くを占めるため、補綴的な対応の仕方も紹介しました。実際の症例写真を見ることで、理解が深まったのではないでしょうか。

次回はいよいよ歯周病患者への矯正治療と歯周補綴となります。次回も症例を多く提示することになると思われますので、ご期待ください。 
  • Posted by sweden_dc
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Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナー第4回:WHITE CROSS

いよいよWHITE CROSSウェビナーも第4回となり、今回で全8回コースの半分が終わりました。

第4回の前半は歯周外科について、まずは歯周治療の歴史を、Ramfjord, Lindhe & Nymanなど巨人達の論文を、歴史的な裏話を交えながら解説しました。一通りマイルストーンたる巨人達の論文を読まれている先生方も、それらの論文の背景となる裏話は興味深かったのではないでしょうか。
その後、歯周外科処置の文献的考察をしていきましたが、平滑面においては、イエテボリのレポートからも、歯周外科処置の術式(軟組織、骨の取り扱い方)にかかわらず、歯面からバイオフィルムを取り除く事ができ、術後の歯肉縁上の感染のコントロールがともなえば、歯周組織の健康を維持できることがわかります。歯周治療において、最も大切なことは術式ではなく、術前からの患者へのモチベーションや、その術中、術後のモチベーションの維持なのかもしれません。
分岐部に関しましては、次回、第5回の講義をお待ちください!
それにしても、これら多くのスカンジナビアの研究では、被験者が長期間(10年以上)にわたりDrop outせずに、研究に参加してくれていることにも驚かされます。システマティックレビューではマスクされてしまう、この様な論文の質も注目に値します。
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講義のスライドから
左からヒトに初めて用いられたGTR法の報告をしたイエテボリマフィア、Profs. Nyman, Lindhe, Karring, Rylanderと大学院時代の弘岡先生、若い!


後半は、再生療法についての講義でした。 再生療法を、再生療法の最前線であったスウェーデンへ習いに行くことが、弘岡先生の留学の目的だったため、講義にも熱が入ります。
まずは、GTR法の成り立ちと経緯を、まさにGTR法のど真ん中であったイエテボリ大学に留学し、その隆盛を見ていた弘岡先生ならではの解説でした。GTR法のフォローアップを報告し続けるCortelliniらの論文から、再生療法後のリスクは、定期的に歯科受診しないこと、やっぱり喫煙!であることがわかります。 もともとリスクが高く病気が進行してしまった部位は、決してもとよりリスクが低くなった訳ではないことは肝に銘じなければならないのでしょう。Pini Prato, Cortelliniらの再生療法後30年のフォローアップも紹介されましたが、イタリアでこれだけの長期のフォローアップを実現していることにも、スカンジナビアの影響があるのかもしれません。
GTR法に続いては、EMD法です。エムドゲイン も、まさに弘岡先生の留学時代とリンクしており、現在の再生療法の礎が築かれた時代と言えるのかもしれません。GTR法とEMD法とのコンセプトの違いがわかりやすく解説されました。弘岡先生は世界的にもエムドゲインを使い始めたのが早いので、スウェーデンデンタルセンターでも20年以上の長期症例があります。今回の講義でも、なかなかお目にかかれない再生療法の長期症例を提示してますので、見逃した方は振り返り視聴してみてください。
今回の講義から、重度の歯周病に罹患してしまった歯を残すための先人達の努力を垣間見る事が出来ました。やはり歯医者の使命とは、口腔機能を維持するために、歯を保存するための努力を怠らないことなのかもしれません。
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講演前にWHITE CROSS代表の赤司先生とホテルの安物歯ブラシを持ち熱弁する弘岡先生
赤司先生は大学の後輩なので、東北大学1年の頃から知っております。ナイフの様に尖っていた時代に興味がある方はご連絡ください! 
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講義後、多くの質問が寄せられましたが、残念ながらすべての質問に回答する事が出来ませんでした。
2時間で歯周外科と再生療法を講義しているため、もっと聞きたい事があると思われますが、対面での講演ができる日を待ちましょう! 
  • Posted by sweden_dc
  • 21:18 | Edit
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