日比谷便り　～スウェーデンデンタルセンター　オフィシャルブログ～

本年度初となりましたジャーナルクラブが開催されました！

久々の対面でのジャーナルクラブということで開始前からすごい熱気です。

まずは志村先生による弘岡先生の同級生であるSerino先生のスウェーデンの専門病院におけるインプラント周囲炎治療後の10年フォローアップ論文をスマートに解説していただきました。
この論文は、抗炎症外科療法後2年、5年後の論文に続き発表された10年後の追跡調査になります。
病気に罹患していないインプラントは当然健康が維持されましたが、抗炎症外科療法の後も予後が悪かったインプラントであっても、定期的なSPTにより多くのインプラントが保存されることがわかりました。

そのまま弘岡先生がSerino先生とのzoom対談により得た論文の背景などをインタビュー動画も見ながら講義しました。

安定の羽岡先生にはWennstromらの非外科処置における、超音波スケーラーによる全顎1回でのデブライドメントと、手用スケーラーによる全顎４分割法の効果を比較したゴールドスタンダード論文の続きとなる、Tomasi らの1-year follow-up論文を泥臭く解説していただきました。
これまでの論文と同様、手用スケーラーと超音波スケーラーで治療結果に差はないですが、超音波スケーラーの方が治療時間は短縮されます。
この論文の被験者は最初からプラークコントロールが良いので、被験者のセレクションは行われているのでしょう。臨床の現場では患者の状況に応じて適切に手用スケーラーと超音波スケーラーを使いましょう。

ケースプレゼンテーションは沼尾先生による専門医所得されたケースとチャレンジングなケースの２症例をみせていただきました。さすが専門医！参加者の刺激になったでしょう。

やはり顔を合わせるとディスカッションも盛り上がります。
久しぶりの懇親会も静かに行いました。

来年度こそは対面でのジャーナルクラブが定期開催できることを楽しみにしております。

長かった全8回コースも最後まで緊急事態宣言の中、とうとう最終回をむかえました。
最終回はWHITE CROSSの新スタジオで行いました。

講義中に今年の9月から対面での弘岡秀明歯周病学1年コースが再開される予定であることがアナウンスされました！時間の都合で講義できていないTrauma from occlusionなど気になる方は、久しぶりの対面でのコースにご参加ください！

WHITE CROSS新スタジオ

最終回の講義前半は、SPTをスカンジナビアやアメリカからのゴールドスタンダード論文で解説しました。
KnowlesらRamfjordのグループは術後8年間のフォローアップで、歯周治療の術式にかかわらず3ヶ月に1回のメインテナンスにより健康が維持できたことを報告しています。
Nymanらも外科処置後、SPTにより健康を維持することができたと報告していますが、術後6ヶ月に1度のスケーリングのみのグループでは高い口腔衛生状態を維持することができず歯周病の再発を起こしています。リコールができない患者および環境では外科処置を行うべきではないと言えます。
Axelssonらの30年に渡る一連の研究から、長期経過においても定期的なメインテナンスにより齲蝕と歯周病の発生率、および歯の喪失は非常に小さかったことがわかります。この一連の研究でも、その他多くの研究と同様、メインテナンス期間中に縁上のPMTCだけ行なっていたわけではなく、SRPも行なっていたことから、病気の進行があれば早期の治療的介入が行われていることが分かります。
Matulieneらベルン大学のグループによるとPPD>6mmではBoPに関わらず、歯を喪失するリスクが高くなることが報告されています。１つのパラメーターから予後を予測することは困難ですが、SPT時に正確な診査、診断を行い、個々の状況に応じて再治療の可否を判断することが必要となります。また、再感染が起こってしまった原因の分析を行い、改善をしなくてはなりません。

左からWHITE CROSS共同経営者の田代先生、弘岡先生、WHITE CROSS CEO赤司先生

後半は、前回時間がなく講義できないかったインプラント周囲炎の治療を解説しました。
Charalampakisらの後ろ向き調査によると、インプラント周囲炎に対する治療方法は確立されていないため、色々な治療がされていますが、インプラント周囲炎の治療は45.3%しか成功しておらず、特に、インプラント周囲炎が早期に発症した場合は治療が難しいとしています。
また、弘岡先生のイエテボリ大学大学院の同級生のSerino先生によるインプラント周囲炎の治療後のレポートによると、抗菌薬の全身投与とポケットエリミネーション、骨整形による外科処置後、2年間で77%が成功しています。被験者のインプラント上部構造は磨きやすい形態に修正され、プラークスコア、ブリーディングスコアはともに低い状態が維持されています。Serino先生は、毎回上部構造を外し、プロービングを行い、残存するポケットに対しては縁下のスケーリングをしています。その後、術後5年のレポートでも厳格なサポーティブセラピーによりインプラント周囲の状態は維持されています。
Heitz-Mayfieldらもインプラント周囲炎の治療後5年間のフォローアップで、サポーティブセラピーにより手術後に得られたインプラント周囲の状態が大部分の患者で維持されたと報告しています。
Serino先生らは、さらに今年発表した術後10年のレポートでも、外科処置後に達成されたインプラント周囲の健康状態はほとんどのインプラントで維持され、また、外科処置後もリスクの残存するインプラントも厳格なサポーティブセラピーが伴えば安定した状態の維持が可能であると報告しています。
そのSerino先生に著者自ら論文を解説してもらった弘岡先生とのZoom対談のビデオのダイジェストを、ピエトロ・マスカーニの優雅な音楽に乗せてお届けしました。

最後に総括と質疑応答を行い、無事、全8回の講義を終えました。
歯周治療の主な目標は、患者に口腔衛生習慣を動機付けることである！
今からでも振り返り視聴ができます。まだ間に合います！

また、大ヒットテキスト「Dr.弘岡に訊く臨床的ペリオ講座」が大幅な書き換え、加筆後、近日リリースされますのでご期待ください。 
WHITE CROSS CEO 赤司先生ならびにスタッフの皆様のおかげで、全8回という長丁場のウェビナーを無事終えることが出来ました。色々なご配慮ありがとうございました。 

皆様の毎月の唯一の楽しみDr.弘岡ペリオコースウェブセミナーも、あと2回となってしまいました。

第7回の前半は、歯周病患者のインプラント治療について講義しました。
現在のオッセオインテグレーテッドインプラント発祥の地であり、その最前線であった時代にスウェーデンに留学していた弘岡先生ならではのインプラント治療の歴史を、裏話を交えながら講義しました。

Lekholmらは、後方、前方遊離端部分欠損患者へのインプラント治療後、5年のフォローアップで、93.3%と高いインプラント生存率を報告していますが、インプラントはもちろん、天然歯にもほとんどプラークの付着がみられないことから、口腔衛生が確立された口腔内へインプラントが埋入され、術後も適切な口腔衛生が維持されていることがわかります。Jemtもブローネマルククリニックでの30年間のインプラント生存率を、無歯顎で93.3%、部分欠損で95.3%と報告しています。歯が喪失した理由はわかりませんが、適切な口腔衛生が確立された口腔内であれば、インプラントの生存率は非常に高いことが分かります。

一方、Hulitinらは、部分欠損歯列に用いたインプラントの周囲に2mm以上の骨の喪失があった部位には、歯周病原因菌が必ず存在したと報告しています。口腔内に歯周病原因菌が存在するであろう重度の歯周病患者にインプラントを応用して良いのでしょうか？
Leonhardtらは、コントロール群との比較ではありませんが、重度歯周病患者にインプラント治療した10年後のインプラント生存率を94.7%、歯の生存率を87%と報告していますので、歯周病患者も適切な歯周治療後、口腔衛生が確立されていればインプラント治療は可能であることがわかります。　

Hardtらは、歯周病で歯を喪失したと思われるグループと、それ以外の理由で歯を喪失したと思われるグループの5年間のフォローアップで、インプラント失敗率をそれぞれ、8.0％、3.3％と、歯周病グループの方が悪かったと報告しています。
Karoussisらも10年間の前向き研究で、統計的有意差は無いとしていますが、インプラント生存率を慢性歯周炎の既往があるグループで90.5%、慢性歯周炎の既往の無いグループで96.5%、また、10年間のインプラント周囲炎の発生率は28.6%と5.8%であるとしており、慢性歯周炎の既往のある患者は有意に高い生物学的問題の発生が見られたとしています。

広汎型侵襲性歯周炎患者へのインプラント治療は、Mengelらの10年間の前向き研究によると、プラークインデックスに差がなかったにも関わらず、インプラント生存率を健康なグループで100%、広汎型侵襲性歯周炎グループで83.3%としています。さらにその後の最長15年間の追跡研究で、健康なグループと広汎型侵襲性歯周炎グループで、インプラント生存率はあまり変わらない（100% vs 96%）が、インプラント周囲粘膜炎（56% vs 40%）やインプラント周囲炎になりやすい（26% vs 10%）ことを報告しています。広汎型侵襲性歯周炎を治療した患者は、インプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎に罹患しやすく、インプラントの生存率と成功率が低くなるので、この様な特殊な患者群へのインプラント治療は、専門医が行なった方が良いのかもしれません。
歯周病患者にインプラントを用いる場合は、インプラント周囲に問題を起こしやすいので、適切な術後管理は必須となります。患者にも治療前にメインテナンスが必須であることを説明しておかなければなりません。
また、未治療の歯周病患者におけるインプラント生存率の報告はありません。疾病の診査、診断、治療ができない病院でのインプラント治療が上手くいかないことは容易に想像できます。

重度歯周炎により歯を喪失した患者は、う蝕等で歯を喪失した場合に比べ、骨の喪失量が多くインプラントの埋入自体が難しくなってしまうことが多々あります。講義では骨が少ない時の対処法である、ショートインプラント、カンチレバーの応用、傾斜埋入を解説しました。

Thomaらのシステマティックレビューによると生物学的合併症や費用、サイナスリフトによる手術時間を考慮するとショートインプラントはより良い治療選択肢であるとしています。また、Wennstromらはインプラント上部構造におけるカンチレバーで骨の喪失に差はないこと、Koutouzisらにより歯周病患者にインプラントの傾斜埋入をしても5年間で骨の喪失量に差はなかったことが報告されています。これらの対処方法とインプラントを利用した歯周補綴治療をスウェーデンデンタルセンターでの症例を用い解説しました。
詳しくは症例も多く掲載されております名著を参考にしてください！

後半は弘岡先生が帰国時から警鐘をならしているインプラント周囲病変についての講義でした。
インプラント周囲炎の発生率はDerksらのスウェーデンでの大規模な疫学調査によると、インプラント埋入9年後、患者レベルで32%にインプラント周囲粘膜炎、２mm以上の骨喪失を基準とすると14.5%にインプラント周囲炎が認められたと、決して少なくない割合を報告しています。

弘岡先生がProf. Renvertと共著した国際歯科連盟（FDI）のインプラント周囲組織の診査診断についてのコンセンサスレポートには病気はもちろん、健康についても明記されています。これらの診査診断は正確なプロービングやＸ線写真を撮影することができなければ行えません。 
インプラントは歯と違いCEJの様な基準点がなく、インプラントメーカーや埋入時の深度などにより条件が異なってしまうため、正確なベースラインデータおよび定期的にデータ（PPDと骨レベル）をとることは、鑑別診断にもインプラントの状態を知りその処置のためにも必要不可欠です。
インプラント周囲炎になると確定した治療方法は見つかっていませんが、インプラント周囲粘膜炎とインプラント周囲炎の境界はわかりにくく、初期のインプラント周囲炎と粘膜炎を誤診しやすいので、適切な診査診断をして辺縁骨の喪失を阻止あるいは軽度に抑えることが大切です。

インプラント周囲炎の治療に関しては時間がなくて講義できませんでした…

インプラントを埋入しなければインプラント周囲病変は起こらず、歯を抜かなければインプラントも埋入されません。インプラントを埋入する前に歯の保存に努めましょう！

次回はいよいよ最終回です。良く睡眠をとって臨みましょう！

全8回のコースも6回目となり、講義もいよいよ疾病治療後のリハビリテーションのフェーズに入りました。歯周病で支持組織を喪失してしまった歯が、口腔内で再び機能と審美性を回復するために必要な矯正治療と歯周補綴治療について解説しました。

弘岡先生が留学していた時代のイエテボリ大学歯周病科は、臨床医が多く、歯周病の治療はもちろん、歯周治療後の補綴処置も自分達で行なっていたとのことで、疾病治療からリハビリテーションまで、その最前線にいたLindhe教授やNyman先生から直接学べたことは羨ましい限りです。

そのLindheとNymanは支持組織の５０％以上を喪失した歯でも固定性架橋義歯で保存することができることを報告していますが、この様な補綴治療は、高度なプラークコントロールができている患者のみ治療可能であり、当然、歯面のバイオフィルムの存在を診断できない歯科医は処置すべきでないと記しています。また、補綴治療に際しても、技術的工程を十分に理解して適切に行わなければなりません。

Tanらはコンベンショナルなブリッジの生存率は10年で８９．１％と、Pjeturssonらのインプラントサポートブリッジの10年生存率８０.１％と比較しても遜色ない生存率を報告しています。しかし、補綴治療は治療費も高額になりますので、術者も患者も恒久的な解決策であって欲しいと願い、信じてしまいますが、一度削られた歯がもとより健康になることは無いので、患者による適切な口腔衛生管理と、入念に管理されたメインテナンスプログラムにより、劣化を遅らせることしかできないのかもしれません。残念ながら、補綴治療は恒久的な解決策ではないことは患者にも言っておかなければならないのでしょう。講義では、口腔内に補綴装置を長く維持するための対応の仕方も少しだけ紹介しました。

後半は歯周病患者の矯正治療の講義でした。Brunsvoldのレビュー論文によると重度歯周病患者の３０−５６％に病的歯牙移動がみられると報告されています。多くの歯周病罹患患者に矯正治療が必要となります。炎症のコントロールがされていない楔状骨欠損の存在する歯の矯正治療はもちろん禁忌ですが、炎症がコントロールされていれば、支持組織が減少した歯でも矯正治療は可能です。補綴治療と同様に、矯正治療を開始する前にも歯周治療を行って炎症を取り除くこと、また矯正治療中適切な口腔衛生を維持すべきです。 

咬合崩壊を起こした重度歯周病治療後のリハビリテーションには、複雑な治療が必要になるため、矯正医や補綴医とのインターディシプリナリーな治療が必要になり、術前に綿密なディスカッションにより治療計画を立て、術者それぞれおよび患者が治療のゴールを共有しておかなければなりません。

細かいhow-toはとても紹介しきれなかったので、やはり対面での実習付きコースが復活することが望まれます。 

次回は歯周病患者へのインプラント治療です。2017年に発刊された弘岡先生の名著「歯周病患者のインプラント治療」もありますので、参考にされてください。

WHITE CROSS Dr.弘岡ペリオコースウェブセミナーもいよいよ後半に入りました。
今回も親切な弘岡先生は、前回、回答しきれなかった質問への回答をしました。

第5回のテーマである、歯周病に罹患した分岐部への対応は我々を悩ませる大きな問題なので、楽しみにされていた方も多いのではないでしょうか。

分岐部への積極的な対応としては、トンネル形成、ファーケーションプラスティー、歯根切除や歯根分割などがあり、その予後を評価した研究も多くありますが、術前に多くの歯が抜歯されていることには注意が必要ですが、Hamp1975やCarnavale1998のように高い生存率を示す論文がある一方、Langer1981の10年フォローアップ研究のように5年を越えると生存率が悪くなる論文まで、予後に幅があります。このようなことも治療方針を悩ませる原因なのかもしれません。
Buhlerらの報告ではヘミセクションを行なった治療の失敗率はインプラント治療の失敗率と差が認められなかったことから、抜歯をしてインプラントを埋入する前に、治療のオプションとして考慮して良いのかもしれません。
いずれにしても、根分岐部病変への対応は、初期の適切な診断と適応症の選択、患者自身のプラークコントロール、適切なSPTの全てが、重要となりそうです。

後半は、文献的考察の前半とは打って変わって、分岐部への各種対応方法を、スウェーデンデンタルセンターでの症例写真や動画を閲覧しながら、最大級のボリュームで解説しました。歯根切除療法では、抜去に至る原因は、歯周病的な問題よりも歯根破折などが多くを占めるため、補綴的な対応の仕方も紹介しました。実際の症例写真を見ることで、理解が深まったのではないでしょうか。

次回はいよいよ歯周病患者への矯正治療と歯周補綴となります。次回も症例を多く提示することになると思われますので、ご期待ください。